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伤寒杂病论:仲景治疗痛症用药举隅

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疼痛一证,首见于《黄帝内经》,但书中并未明确提出具体的治法和方药。张仲景在继承前人思想的基础上,结合自己的临床实践,总结出一套治疗痛证较为完善的理、法、方、药体系,对后世医家治疗痛证有深远的影响。仲景用药精炼,配伍得当,本文略举其端,择仲景常用之治痛药物二、三味分述于下。

1 附子

《伤寒论》中用附子的有32条原文,18首方;《金匮要略》中用附子的有23条原文,20首方剂。《伤寒论》所载以外感寒邪为主,因外感寒邪每易伤阳而致虚脱生变,所以附子多生用,取其回阳救逆之功,同时多配以干姜。《金匮要略》是内伤杂病阳虚为多,故附子多炮用,取其温经扶阳止痛之效,主要用于治疗痛证及部分内伤杂病,如筋骨疼痛、胸痹心痛及胁腹疼痛等。综观《金匮要略》20首有附子配伍的方剂中,其中13方中附子的功用是止痛。13方用附子1枚者三方,用1.5~3枚者六方,另外有四方为丸散剂。

仲景运用附子,配伍多有妙法:与甘草配伍既可缓和附子辛温大热之性,又能降低附子的毒性,加强附子止痛之效;与蜂蜜配伍能缓解乌头、附子之毒性;与干姜配伍回阳救逆;与白芍配伍缓急止痛;与苡仁配伍既能增强附子缓急止痛之效,亦能缓和附子之副作用;与大黄相伍能寒温并用,推陈致新;与参术配伍暖中健胃等。由此可见,附子与不同的药物配伍,其性能、作用也随之变化。

1.1疗历节痹痛

“风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧”(《金匮·中风历节病篇》) ,此证是表阳已虚,风邪偏胜,脉现“浮虚而涩”,治以桂枝附子汤。方中以散寒除湿、温经助阳止痛之附子,配以辛温散寒通脉之桂枝,共奏祛风散寒、除湿通络、温阳止痛之效。若风邪已去,湿不在里,寒湿之邪仍滞肌表,前证出现“大便坚、小便自利者”(《金匮·中风历节病篇》),则用前方去桂加白术治之。附子配白术重在除湿通阳止痛,共逐肌表之寒湿。当表里阳气皆虚,风湿俱盛,症见“骨节疼痛掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”(《金匮·中风历节病篇》)附子与桂、术并用,具有透达表里,宣通上下之力,既能去除在表之风寒湿邪,又可振奋表里之弱阳。

“诸肢节疼痛,身体往尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。” (《金匮·中风历节病篇》)风寒湿邪痹阻经络而致疼痛,遍历关节,日久不愈化热,故用附子温经散寒,除湿止痛。并配以苦寒滋阴之知母、白芍制附子之辛热伤阴,又以防风配桂枝祛风,麻黄配细辛以散寒,白术配防风以除湿,而白芍又能加强附子的止痛之效。诸药合用,共奏祛风散寒,除湿清热止痛之功。本方如果配伍得当,则风、寒、湿、热痹均可用之。

“病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。” (《金匮·中风历节病篇》)此条是寒湿留于关节,经脉痹阻不通,气血运行不畅。关节疼痛剧烈,不能屈伸,故用乌头祛寒除湿,配芍药加强缓急止痛之力,麻黄、黄芪发汗达表宣痹以助止痛之用,并配伍蜜、甘草等以缓解乌头的毒性。乌头与附子异名同源,故乌头止痛亦可归于此。桂枝芍药知母汤所治之症为风湿历节,以关节肿痛,发热为主,故应祛风除湿,行痹清热。乌头汤证为寒湿历节,故治以温经祛寒,除湿止痛。

1.2疗胸痹心痛

“胸痹缓急者,薏苡附子散主之。”(《金匮·胸痹心痛短气病篇》)阴寒上乘,胸阳被遏,寒湿之邪壅于胸,闭阻胸阳致胸痹病情骤然加重,痛势剧烈,伴筋脉拘挛,须立即缓其急,解其痛,非大辛大热之品所不及。故用附子温里散寒、通阳止痛,配有缓解筋脉拘挛、宣痹除湿作用的薏苡仁共奏除湿散寒、温经止痛之功。如是阴寒痼结、寒气攻冲,以致“心痛彻背,背痛彻心”,(《金匮·胸痹心痛短气病篇》)用乌头赤石脂丸治之。方中乌头、附子、干姜、蜀椒均为大辛大热之品,合而用之,增强逐寒止痛作用,又配以赤石脂收敛温涩调中,缓中止痛。

1.3疗胁腹疼痛

若“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。(《金匮·腹痛寒疝宿食病篇》) “胁下偏痛”指左胁或右胁及腹部疼痛,伴大便不通,为寒湿内结所致。故重用大辛大热、气雄力猛之附子,功在温经散寒止痛。与苦寒泻下通便的大黄配伍,温寒共用、宣通泻下并施,侧重于治寒实积聚于里,属温阳通便之法。仲景方中常以细辛、附子同用,治寒邪伏于阴分,如《伤寒论》之麻黄附子细辛汤。

仲景用乌头止痛,主要用其来治疗阴寒痼冷所导致的疼痛,如阴寒痼结,经脉挛急所致的寒疝腹痛,症见绕脐腹痛,痛则冷汗出,“面色苍白,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。”(《金匮·腹痛寒疝宿食病篇》)方中独用大辛大热的乌头来驱阴寒痼冷之痛。

“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。” (《金匮·腹痛寒疝宿食病篇》)此乃脾胃虚寒,水湿内停,所致的腹部剧烈疼痛。正如《灵枢·五邪篇》说:“邪在脾胃,阳气不足,阴气有余,则中寒肠鸣腹痛。”故用附子温脾胃之阳,散寒止痛,配辛温之半夏化湿降逆,并加强附子散寒止痛之作用。

附子止痛之功亦可用于孕产之妇,如“妇人怀妊六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇。所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。” (《金匮·妇人妊娠病篇》)这是妊娠因阳虚寒盛而致腹痛,因附子温阳散寒止腹痛,即宗《内经》“有故无殒”之旨。书中附子汤虽未见,但有人主张可用《伤寒论》之附子汤。“产后中风,发热面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。” (《金匮·妇人产后病篇》)此证为产后中风兼阳虚,因产后正气大虚,复感风寒,伤于风者,上先受之,寒之收引,有寒故痛也。故发热面赤喘而头痛,形成正虚邪实的症状,附子之用可助阳解表以治头痛。

2 芍药

综观《伤寒论》全书113方,有30方用芍药;《金匮要略》全书205方,有33方用芍药。其用药的次数仅次于甘草、桂枝、大枣和生姜。芍药酸苦微寒,入肝、脾经,养血柔肝,缓急止痛。《本经》载芍药主“邪气腹痛,除血痹,……止痛,利小便,益气。”《别录》云:“中恶腹痛,腰痛。”《汤液本草》云:“腹中虚痛,……非芍药不能除。”芍药功用有三:一者养血敛阴,二可缓急止痛,三能利小便。仲景治疗拘挛、腹满时痛、腹痛等症时,几乎无不选用芍药。可见芍药是一味治疗各种疼痛的要药,配伍不同又可以治疗寒热虚实各类之疼痛:

2.1疗寒痛

仲景治疗各种寒性痛证,常用芍药与附子、桂枝、吴茱萸、细辛等温经散寒之品配伍,有温经止痛之功。

附子汤与真武汤均用芍药与附子相伍,前者用治“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者”(305),后者用治少阴阳虚水泛,症见“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者。”(316)乌头汤则以芍药配乌头,治“病历节不可屈伸,疼痛。” (《金匮·中风历节病篇》)乌头桂枝汤治“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,身疼痛。”(《金匮·腹痛寒疝宿食病篇》)又如当归四逆汤用芍药与细辛、桂枝相配,治“手足厥寒,脉细欲绝者。”(315)又治寒凝经络之腰、股、腿、足疼痛。“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。(351)

2.2治热痛

若见痛有热象,则常以本药与黄芩、知母等苦寒清热之品配伍,共奏清热止痢、燥湿止痛之用,适用于热痢腹痛、热性痹痛等症。

如治里热下利之祖方黄芩汤,用黄芩苦清泻里热,芍药酸寒坚阴而止下利,甘草、大枣以缓急调中,共奏清热坚阴止痢之功,治“太阳与少阳合病,自下利者”(172)。后世治痢方剂,如芍药汤等,大都由此化裁而来。再如桂枝芍药知母汤则用芍药与知母、桂枝相配,以治“诸肢节疼痛,身体尪赢,脚肿如脱”等症。(《金匮·中风历节病篇》)

2.3补虚痛

仲景还长于用芍药与饴糖、桂枝、甘草等甘温补益之品配伍,治疗虚寒性的腹痛、胃脘痛等症,具有温中补虚,缓急止痛的作用。

如芍药甘草汤中芍药与甘草相配,既能酸甘益阴敛营,又能缓急舒挛止痛,故可治伤寒汗后,津液亏耗,脚挛疼痛(29)。此方治腹痛疗效亦佳,故《医学心悟》赞道:“芍药甘草汤治腹痛如神。”小建中汤乃是由桂枝汤倍芍药,重加饴糖而成。用治“虚劳里急、悸、衄、腹中痛、梦失精、四肢酸疼……”。(《金匮·血痹虚劳病篇》)又治“伤寒阳脉涩,阴脉弦”,“腹中急痛”(102),然其理法与桂枝汤有别,桂枝汤以桂枝为君,解肌发表,用芍药为臣,益阴敛营,合桂枝调和营卫,外解太阳。本方则以饴糖为君,意在温中补脾,缓急止痛,桂枝温阳祛寒,倍芍药益阴缓急,是辛甘与酸甘相配,纯为中虚而设。若于小建中汤内加黄芪一两半即黄芪建中汤,治“虚劳里急,诸不足”(《金匮·血痹虚劳病篇》)。又如桂枝加芍药汤,亦是芍药与桂枝相配,治太阳病误下,邪陷太阴的“腹满时痛”(279)。

此外,仲景用芍药与当归、川芎、阿胶等调肝养血之品配伍,用治阴血亏虚,冲任失调所致的“妊娠腹中痛”,(《金匮·妇人妊娠病篇》)如胶艾汤。用芍药和当归等药配伍,“妇人怀妊,腹中 痛,当归芍药散主之”。(《金匮·妇人妊娠病篇》)“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”。(《金匮·妇人杂病篇》)此证为肝脾不和,气血郁滞所致。故用芍药敛肝,和营,止痛。

2.4去实痛

常用芍药与大黄或柴胡、枳实等调气攻下之品配伍,具有行气通便,疏肝理气,缓急止痛之功,适用于腹痛拒按,大便秘结等里实证或肝气郁滞之胁肋疼痛。

如大柴胡汤治少阳阳明并病,症见“呕不止、心下急、郁郁微烦者,”(103)或“按之心下满痛者”(《金匮·腹痛寒疝宿食病篇》)。本方是小柴胡汤去参、草加大黄、枳实、芍药而成。柴胡配黄芩以和解少阳,大黄与枳实内泻阳明热结,芍药柔肝缓急止痛,与大黄相配可治腹中实痛,与枳实相伍可以理气和血以除心下满痛。另有桂枝加大黄汤以芍药与大黄相配,用治太阳病误下,邪陷太阴的“大实痛”(279)。四逆散则以芍药与柴胡、枳实相配,治“少阴病,四逆”,“或腹中痛,或泄利下重者”(318)。此为阳郁气滞之四逆,气机不畅,木郁克土则腹痛,泄利下重。方中芍药敛阴和血,与升阳解郁之柴胡相伍,一散一收,助柴胡疏肝且无伤阴之弊;与破气之枳实相配,又能理气和血,使气血调和;与益脾和中之甘草相合,可缓急舒挛,和营止痛。正如《本草备要》所言:“芍药不惟治血虚,大能行气。”又如治疗产后气血郁滞所致的“腹痛,烦满不得卧”,用枳实芍药散(《金匮·产后病篇》)以枳实烧黑,能行血中之气,芍药和血以治腹痛。

综上可以看出,仲景用芍药有三个特点:以腹痛为主者重用,腹痛为兼症者加用,脾胃虚寒者慎用。凡用芍药止痛,剂量均重用,如用治“虚劳里急”的小建中汤,芍药用六两,仅次于饴糖;而用治妇人妊娠腹痛的当归芍药散,芍药用到一斤,数倍于他药。

除此之外,甘草也是仲景常用的治疗痛证的药物之一,利用甘草的清热解毒作用,可用于治疗热毒内侵所引起的疼痛,如甘草汤、桔梗汤、升麻鳖甲汤等,甘草即在其中发挥其清热解毒之用。在许多方剂中,甘草在缓和药性的同时,还起到了缓急止痛的作用,如治疗虚劳里急的腹中痛、寒疝腹中痛以及妇人腹痛等,均用甘草配伍芍药以达到缓和腹痛的作用。

治痛关键在于认清其因,辨准其证,方能药到痛除。仲景对痛证的治疗用药谨合病机,丝丝入扣,值得我们认真研究,细细体味。

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