张仲景是怎样写成的《伤寒杂病论》

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承继经方精华 整理方证经验

若称张仲景为方剂之祖,认为《伤寒》中诸方(《伤寒论》113方,《金匮要略》145方)是其首创、发明,是有违常识。现有不少考证资料已证实,《伤寒》的方证来源于前人的总结。

一、取法于《汤液》

晋·皇甫谧在《针灸甲乙经》序中曰“仲景论广《汤液》为数十卷”,但传世早期未见其书,致使学者生疑。敦煌医卷《辅行诀脏腑用药法要》(以下简称《辅行诀》)被发现,证实了其传不讹。其中记载:“依《神农本草经》及《桐君采药录》上、中、下三品之药,凡三百六十五味,以应周天之度,四时八节之气。商有圣相伊尹,撰《汤液经法》三□,为方亦三百六十首。

上品上药,为服食补益方者,百二十首;中品中药,为疗疾却邪之方,亦百二十首;下品毒药,为杀虫辟邪痈疽等方,亦百二十首,凡共三百六十首也。实万代医家之规范,苍生护命之大宝也。今检录常情需用者六十首,备山中预防灾疾之用耳”。这60首原貌怎样?张仲景引用了哪些方药?这首先要分析《辅行诀》的60首方药。《辅行诀》的60方剂,实际由3部分组成。

(一)五脏大小补泻方

1.辨肝脏病证治

小泻肝汤:枳实、芍药、生姜。在《伤寒》去生姜,称之为枳实芍药散。

大泻肝汤:枳实、芍药、甘草、黄芩、大黄、生姜。在《伤寒》去甘草,加半夏、柴胡、大枣,称之为大柴胡汤。

小补肝汤:桂枝、干姜、五味子、大枣(一方作薯蓣)。在《伤寒》去干姜、五味子,加茯苓、甘草,称之为苓桂枣甘汤。

大补肝汤:桂心、干姜、五味子、旋覆花、代赭石(一作牡丹皮)、竹叶、大枣(一作薯蓣)。在《伤寒》去干姜、五味子、旋覆花、代赭石、竹叶,称之为苓桂枣甘汤。

2.辨心脏病证方

小泻心汤:龙胆草、栀子、戎盐。

大泻心汤:龙胆草、栀子、苦参、升麻、豉、戎盐。

小补心汤:栝楼、薤白、半夏、白酨浆。在《伤寒》称之为栝楼薤白半夏汤。

大补心汤:栝楼、薤白、半夏、枳实、厚朴、桂枝。在《伤寒》去半夏,称之为枳实薤白桂枝汤。

又辨心包病证方

小泻心汤:黄连、黄芩、大黄。《伤寒》称之为泻心汤。

大泻心汤:黄连、黄芩、大黄、芍药、甘草、干姜。在《伤寒》称之为泻心汤,去干姜称之为芍药甘草汤。

小补心汤:代赭石(一方作牡丹皮)、旋覆花、竹叶,豉(一作山萸肉)。

大补心汤:代赭石(一方作牡丹皮)、旋覆花、人参、甘草、干姜、竹叶、豉(一方作山萸肉)。在《伤寒》去干姜、竹叶、豉,加生姜、半夏、大枣,称之为旋覆代赭汤。

3.辨脾脏病证方

小泻脾汤:附子、干姜、甘草。在《伤寒》称之为四逆汤。

大泻脾汤:附子、干姜、甘草、黄芩、大黄、枳实。在《伤寒》去枳实、黄芩,称之为四逆汤及大黄甘草汤。

小补脾汤:人参、甘草、干姜、术。在《伤寒》称之为理中汤或丸。

大补脾汤:人参、甘草、干姜、术、麦门冬、五味子、旋覆花(一作牡丹皮),在《伤寒》去麦门冬、五味子、旋覆花,变称理中汤。

4.辨肺脏病证方

小泻肺汤:葶苈子、大黄、芍药。在《伤寒》去大黄、芍药,加大枣,称之为葶苈大枣泻肺汤。

大泻肺汤:葶苈子、大黄、芍药、甘草、黄芩、干姜。在《伤寒》去大黄,加大枣称之为葶苈大枣泻肺汤、黄芩汤和甘草干姜汤。

小补肺汤:麦门冬、五味子、旋覆花(一作细辛)。

大补肺汤:麦门冬、五味子、旋覆花(一作牡丹皮)、细辛、地黄、竹叶、甘草。

5.辨肾脏病证方

小泻肾汤:茯苓、黄芩、甘草。

大泻肾汤:茯苓、黄芩、甘草、芍药、干姜。在《伤寒》去茯苓,加大枣,称之为黄芩汤和甘草干姜汤。

小补肾汤:地黄、竹叶、甘草、泽泻。

大补肾汤:地黄、竹叶、甘草、泽泻、桂枝、干姜、五味子。

6.又泻方五首(以救诸病误治、致生变乱者方)

泻肝汤:救误用吐法(枳实、芍药、代赭石、旋覆花、竹叶)。

泻心汤:救误用清下(黄连、黄芩、人参,干姜、甘草)。在《伤寒》去甘草,称之为干姜黄连黄芩人参汤。

泻脾汤:救误用冷寒(附子、干姜、麦门冬、五味子、旋覆花)。在《伤寒》去麦门冬、五味子、旋覆花,称之为干姜附子汤。

泻肺汤:救误用火法(葶苈子、大黄、生地、竹叶、甘草)。

泻肾汤:救误用汗法(茯苓、甘草、五味子、桂枝、生姜)。在《伤寒》去五味子,称之为茯苓甘草汤。

7.小补五脏方

养生补肝汤:蜀椒、桂枝、韭叶、芍药、芒硝、麻油。

调神补心汤:旋覆花、栗子、葱叶、豉、栀子、人参。

建中补脾汤:甘草、大枣、生姜、饴糖、芍药、桂心。在《伤寒》称之为小建中汤。

宁气补肺汤:麦门冬、五味子、芥子、旋覆花、竹叶、白酨浆。

固元补肾汤:地黄、山药、苦酒、甘草、薤白、干姜。

8.大补五脏方

大补肝汤:养生补肝汤加羊肝。

大调神补心汤:调神补心汤加鸡心。

大建中补脾汤:建中补脾汤加牛肉。

大宁气补肺汤:宁气补肺汤加犬肺。

大固元补肾汤:固元补肾汤加猪肾。

以上有关五脏补泻方共计39首。其中药味相同的方剂出现于《伤寒》的有栝楼薤白半夏汤、泻心汤、四逆汤、理中汤、小建中汤。经加减变化的方剂有枳实芍药散、大柴胡汤、苓桂枣甘汤、枳实薤白桂枝汤、芍药甘草汤、旋覆代赭汤、大黄甘草汤、葶苈大枣泻肺汤、黄芩汤、甘草干姜汤、干姜黄连黄芩人参汤、干姜附子汤、茯苓甘草汤。

在《伤寒》无对应的方剂还有小泻心汤、大补心汤、小补心汤、小补肺汤、大补肺汤、小泻肾汤、小补肾汤、大补肾汤、泻肝汤、泻肺汤、大补肝汤、小补肝汤、调中补心汤、宁气补肺汤、固元补肾汤18方在《伤寒》无对应的方证。这就是说《伤寒》从五脏补泻方证中,选取了21首即一半的方证。

(二)大小二旦六神方

《辅行诀》记载:“陶弘景曰:外感天行,经方之治,有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部”。具体方证如下。

正阳旦汤:桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草、饴糖。在《伤寒》称之为小建中汤。

小阳旦汤:桂枝、甘草、生姜、大枣、芍药。在《伤寒》称之为桂枝汤。

小阴旦汤:黄芩、芍药、甘草、大枣、生姜。在《伤寒》去生姜,称之为黄芩汤。

大阳旦汤:黄芪、桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、饴糖、人参。在《伤寒》去人参,称之为黄芪建中汤。

大阴旦汤:柴胡、人参、半夏、生姜、甘草、大枣、黄芩、芍药。在《伤寒》去芍药,称之为小柴胡汤。

小青龙汤:麻黄、桂枝、杏仁、甘草。在《伤寒》称之为麻黄汤。

大青龙汤:麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣、石膏。在《伤寒》称之为小青龙汤。

小白虎汤:石膏、知母、甘草、粳米。在《伤寒》称之为白虎汤。

大白虎汤:竹叶、石膏、半夏、麦门冬、甘草、粳米、生姜。在《伤寒》去生姜加人参,称之为竹叶石膏汤。

小朱鸟汤:黄连、阿胶、芍药、黄芩、鸡子黄。在《伤寒》称之为黄连阿胶鸡子黄汤。

大朱鸟汤:黄连、阿胶、鸡子黄、芍药、黄芩、人参、干姜、苦酒。

小玄武汤:茯苓、芍药、生姜、白术、附子。在《伤寒》称之为真武汤。

大玄武汤:茯苓、芍药、生姜、白术、附子、人参、甘草。在《伤寒》去甘草、生姜,称之为附子汤。

小勾陈汤:甘草、干姜、人参、大枣。在《伤寒》去人参、大枣,称之为甘草干姜汤。

大勾陈汤:生姜、甘草、人参、黄连、黄芩、半夏、大枣。在《伤寒》加干姜称之为生姜泻心汤。

小螣蛇汤:枳实、厚朴、芒硝、甘草。在《伤寒》去甘草加大黄,称之为大承气汤。

大螣蛇汤:枳实、厚朴、芒硝、甘草、大黄、葶苈子、生姜(一作大枣)。

以上大小、二旦、六神方剂共计17首。对照《伤寒》方剂无变化的有小建中汤、桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤、白虎汤、黄连阿胶鸡子黄汤、真武汤等。方剂有加减变化的有黄芩汤、黄芪建中汤、小柴胡汤、竹叶石膏汤、甘草干姜汤、生姜泻心汤、附子汤、大承气汤。唯有大朱鸟汤、大螣蛇汤在《伤寒》没有对应的方剂名称,但小朱鸟汤、小螣蛇汤已含其中。据此可认为,张仲景把大小、二旦、六神中的17首方剂全部撰入了《伤寒》,陶弘景谓之“依此诸方,撰为《伤寒论》一部”。

(三)开窍救卒死方证

《辅行诀》曰:“陶隐居云:中恶卒死者,皆脏气被壅,致令内外隔绝所致也。仙人有开五窍以救卒死中恶之方五首”。其5方如下。

1.点眼以通肝气方:矾石。

2.吹鼻以通肺气方:皂角、细辛。

3.着舌以通心气方:硝石、雄黄。

4.启喉以通脾气方:赤小豆、瓜蒂、盐、豉。在《伤寒》去盐,称之为瓜蒂散。

5.熨耳以通肾方:戎盐、豉、葱白。

在以上5首救急方中,张仲景在《伤寒》将启喉以通脾气方撰为瓜蒂散。

以上是《辅行诀》所载方剂,第一部分五脏补泻方39首,第二部分大小、二旦、六神方17首,第三部分开窍救卒死方5首。三部分相加应是61首,但其中第二部分的正阳旦汤与第一部分的建中补脾汤方药组成相同,且皆与《伤寒》中的小建中汤相同,故其总数为60首。

张仲景选用了五脏补泻方证中的21首,大小、二旦、六神方剂的15首,开窍救急方证1首,减去重复的小建中汤,共计36首,也就是说,张仲景选用《汤液》方证中的2/3为《伤寒论》。《伤寒论》的112(113)方,如合《金匮要略》则为258方,其余的方证是从哪里来的呢?“仲景论广《汤液》”应为其大眼目。

二、论广《汤液》

皇甫谧谓“仲景论广《伊尹汤液》为十数卷,用之多验”。谓论广者,当不外以其个人的学识经验,或兼有博采发挥之处,后人以用之多验。这里提示我们,张仲景依据60首方剂,细心挑选,并经临床验证,变化为诸多方证,这些在《伤寒》中比比皆是。如桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝加附子汤……书中可见40多首方证,以麻黄汤加减变化的也有30多首方证,还有以柴胡、承气、附子类等二十余类变化的方证,这大概属论广的部分吧?此外,《伤寒》中有不少既不属于《汤液》原方,也不属论广的方证,如崔氏味丸、当归芍药散等,可为博采众方之属。

三、博采众方

《汉书·艺文志·方技略》记载:“经方十一家”为《五脏六腑痹十二病方》三十卷,《五脏六腑疝十六病方》四十卷,《五脏六腑瘅十二病方》四十卷,《风寒热十六病方》二十六卷,《泰始黄帝扁鹊俞跗方》二十三卷,《五脏伤中十一病方》三十一卷,《客疾五脏狂颠病方》十七卷,《金创瘲瘛方》三十卷,《妇女婴儿方》十九卷,《汤液经法》三十二卷,《神农黄帝食禁》七卷。这么多的经方,张仲景所看到的,不只是《汤液》,所撰用的方证当有不少出自以上经方书籍,但具体出处目前尚无法考证。

不过考证1973年长沙出土的《汉墓马王堆帛书》(简称《帛书》),可以看到《伤寒》中的风引汤近似《帛书》诸伤方中的第一方,其他药如用冬葵子治疗小便不利、乌头祛寒痹痛、烧裈散治疗瘥后劳复阴阳易等,皆与《帛书》相似。这足以说明,张仲景撰写《伤寒》时,其方剂不但取自《汤液》,而且博采于众多其他经方方书。

四、令方证标准化

仲景在选用经方的过程中,紧密结合临床,凡方药必与证相应,即力求方证的标准化。对比《汤液》与《伤寒》的方证可看出,有的是药有所变,有的是证有所变,其目的是贴近临床、使其标准化。

经临床检验方证相应者,即直接撰用,如桂枝汤(小阳旦汤)、麻黄汤(小青龙汤)、小青龙汤(大青龙汤)、泻心汤(小泻心汤)、黄连阿胶汤(小朱鸟汤)等。有的方证不相应者,则进行改证或改药,如《汤液》中的小白虎汤,“治天行热病,大汗出不止,口舌干燥,饮水数升不已,脉洪大者方”,《伤寒》则去掉“饮水数升不已”,名之为白虎汤,后把兼见“饮水数升不已”改写为“大烦渴不解”,称之为白虎加人参汤方证。

又如大阴旦汤去芍药而改称小柴胡汤……论广的方证更显示出仲景对方证标准化的用心,如桂枝汤的方与证,与《汤液》中的小阳旦汤基本一致,故仲景只是改变了方名,而证基本沿用,且更具体化、标准化。

值得关注的是,仲景对桂枝汤的论广颇多。如“治太阳病,头痛发热,汗出恶风”为桂枝汤;如又见“气从少腹上冲心者”,则为桂枝加桂汤;如见“因尔腹满时痛者”,则为桂枝加芍药汤;

如见“大实痛者”,为桂枝加大黄汤,如见“项背强几几,反汗出恶风者”,为桂枝加葛根汤;如见“身体强几几然,脉反沉迟”,为栝楼桂枝汤……论广桂枝汤的方证还很多,论广其他方证更多,以上所举只是仲景标准化之一斑。由此可知,所谓“论广”,实际是仲景把每一方证进行标准化。

解读张仲景医学

经方六经类方证

第2版

主编:冯世纶,张长恩

标签: 中医四大名著

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