《伤寒杂病论》的重大特色 :有是证,用是方

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方证辨证,即有是证,用是方的辨证方法,有称之为“方证对应”的,有称为汤证(或方剂)辨证的,此为《伤寒杂病论》之一大特色。不少疑难重症,在书中不仅有精辟论述,而且从方证辨证角度出示了高效方药。

当代不少中医学家称《伤寒杂病论》是“治疗疑难病的专书”,“经方能起大病”等,经方大家胡希恕老先生更是提出了“辨方证是辨证的尖端”,其一生的医疗实践证实了《伤寒杂病论》的方证辨证体系的科学性和实用性。

方证辨证体系的主要内容,虽由“方”和“证”两方面组成,但其关键和核心在于“证”。即首先要病者身上确实有客观存在的“证”,才能去讨论相应的“方”;客观的证决定了主观的方,有是证,才立是方,有是证,才用是方。

方证之证的特点

《伤寒杂病论》将所辨出来的证,以方剂命名,称为“某某汤证”,如“柴胡汤证”,“桂枝汤证”等。即若辨出来的这种证,用这种方来治疗,必定有效,故证与方呈现一一对应的关系。这种方与证一一对应、丝丝入扣的特点,与后世所出现的各种辨证体系有很大的不同,具体而言,具以下三个特点:

1.每证必有与之紧密关联的症状或症状群

《伤寒杂病论》常有此类论述,如《伤寒论》13条:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”;177条:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”;101条:“伤寒、中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉俱……”等等。

此特点,刘渡舟先生称“主症”,江尔逊先生称“特征症”,均表明某证必有与其紧密关联的症状出现,见到某个或某几个症状,自然会联想到某某方证(汤证),就用此方。

2.每证必有其内在的病机

原文中,常以外在的症状表现,来引出相应的病机描述,如小青龙汤证:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也”;桂枝汤证:“太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。

《伤寒杂病论》的重大特色 :有是证,用是方-第2张图片

欲救邪风者,宜桂枝汤”;小柴胡汤证:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之,服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之”。

这里需要说明的是,由于著名的中医学家岳美中先生曾言伤寒论不讲病机,而致诸多学者有此误会。其实,原著中其对病机的论述极为详尽,包含了辨病位、辨病性及气血津液、痰饮、宿食、燥屎等各方面,形成了《伤寒杂病论》独特的病机理论。

笔者认为,这即是以八纲为纲,以气血、津液、痰饮、宿食为目,将人体生理病理变化的精微之处,以纵横两面层层展现出来。此病因病机的论述,为后世医学的发展奠定了基础。

3.每证必有其具体而有效的解决方法

证以方名,就是出示了高效方剂,这是与后世各辨证体系最大的不同。

《伤寒杂病论》中方证基本病机模式

笔者认为,《伤寒杂病论》的方证辨证体系,留给后人极为丰富的辨治思想和临床经验,其中最重要和最基本的一点,是确立了人体疾病的基本病机模式(即证型),为后世医家示范了辨治的规范。仅举数例,说明如下:

外邪内饮证模式:如小青龙汤证、桂枝去桂加茯苓白术汤证、五苓散证、射干麻黄汤证;外邪内热证模式:如麻杏石甘汤证、大青龙汤证、越婢汤证、文蛤汤证等;内实(宿食、痰饮、燥屎)、热证模式:如白虎汤证、三承气汤证、瓜蒂散证。

内热挟瘀证模式:如桃核承气汤证、下瘀血汤证、抵当汤(丸)证;内虚寒证模式:如理中汤方证、四逆汤证;内虚寒挟饮证模式:如吴茱萸汤方、真武汤方证、茯苓饮方证等。

医者掌握了这些基本疾病模式,则能对患病机体的病情表现、病机变化有清晰的认识,在临证处方中,便会胸有成竹。

如临床中所见疑难病,多为数种疾病模式并存于人体,临证应用时,当考虑数方并用,即诸伤寒大家提出的“合病用合方”的见解,在原著中多有示范,如柴胡桂枝汤方证,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方证等。此为将复杂的病机条理化、复杂的问题简单化的有效途径。

判断一个临床医师水平的高低,也常常看他是否熟练掌握了疾病的表现模式,并能在临证中灵活变通运用。

方证之证的判定方法

方证体系的运用重点在辨方证,即方剂的适应证,从而迅速定出有效方剂。这个辨方证的过程,同时也是辨认患病机体疾病模式的过程,各经方家各有心得,但运用最多者,主要有以下几种:

1.先辨六经,再辨方证:简便而准确的运用经方;

2.辨特征症用方:突出辨证重点;

3.辨病机用方:可扩大用方范围;

4.合方证用合方:用治杂症的常法;

5.体质用方及药证用方。

以上各法,后世医家均有变通应用,为仲景的学说增添了许多新的内容。

方证辨证体系对后人的启示

1.学中医者要以此为规范

《伤寒杂病论》的方证体系严密精细,学中医者从方证入手,可迅速掌握基本疾病模式,可体会出正确组方的诸多原则,为将来进一步研究中医学打下良好基础,故古人将《伤寒杂病论》奉为圭臬,众多名家提倡学中医,要从本书学起。在四大经典之中,其影响最为深广,是不无道理的。

2.六经钤百病

疾病虽千变万化,但其病机模式却没有不同,故后世医家广用经方,认为古方可通治百病。

现代中医临床工作者常根据特征症,运用经方治愈多种表现复杂的疾病,如:运用桂枝芍药知母汤治疗足根痛、骨质增生、关节肿痛、脉管炎等;运用柴胡汤治疗痢疾、不明原因的发热、感冒、小儿肺炎等。

3.临床中探索研制出更多的方证模式

如经方大家江尔逊先生提出“香附旋覆花汤方证”(主治悬饮,类似现代医学讲的渗出性胸膜炎、胸腔积液早期)、“归脾汤方证”(治胃脘虚痛,类似现代医学的十二指肠溃疡)等。

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